Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

isi pernyataan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak mana pun, dan apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.