Surat Pernyataan Belum Menikah

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini saya belum pernah menikah baik secara hukum negara maupun agama, dan masih berstatus lajang.

Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan keperluan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak mana pun, dan apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.